Un’insolita malattia trasmessa dalle zecche si è fatta strada nella regione di Stoccolma

Diverse malattie diverse possono essere causate da agenti patogeni trasmessi dalle zecche in Svezia. La malattia di Lyme e l’encefalite da zecche (TBE) sono più comuni, ma sempre più casi di TBE vengono diagnosticati in Svezia e Scandinavia [1-4]. Neoehrlichia è causata dal batterio Neoehrlichia mikurensis e il primo caso al mondo è stato segnalato nel 2010 dalla Svezia. [5]. Da allora, sono stati segnalati più casi, specialmente nelle parti meridionali e sud-occidentali della Svezia [3, 4, 6]. Ad oggi, in Svezia sono stati diagnosticati 123 casi [Anna Granqvist, Göteborg, pers medd; juli 2023].

La neoidrosi può causare febbre intermittente prolungata con sudorazione notturna, dolore muscolare migratorio ed eruzione cutanea [7, 8]. Tra l’altro, i batteri infettano le cellule endoteliali nella parete del vaso, che possono causare un effetto vasodilatatore e aumentare il rischio di trombosi nei vasi venosi superficiali e profondi nelle persone immunocompromesse, così come l’arterite nelle persone immunocompromesse. [3, 9]. Esistono segnalazioni di casi isolati di linfocitosi fagocitica causata da neuroidrosi [10] e lo sviluppo del linfoma a cellule B [11].

N mikurensis è stato diagnosticato principalmente in soggetti immunodepressi. I fattori di rischio per lo sviluppo dell’emicrania sono la splenectomia, il linfoma maligno a cellule B e l’immunoterapia che colpisce le cellule B, principalmente il rituximab, che è un anticorpo monoclonale contro il CD20 utilizzato per trattare una serie di malattie in reumatologia, ematologia e neurologia. [8, 12, 13]. La diagnosi è stata stabilita mediante PCR in tempo reale o 16S rRNA-PCR su sangue o midollo osseo [13], perché l’emocoltura convenzionale non rileva i batteri intracellulari. Il test anticorpale per N mikurensis non è disponibile. Il laboratorio nazionale di riferimento per N mikurensis è il laboratorio dell’Università Sahlgrenska. Il trattamento raccomandato è la doxiciclina 100 mg x 2 per 21 giorni, ma anche periodi di trattamento più brevi hanno avuto successo. [12]. Per i pazienti intolleranti alla doxiciclina, la rifampicina 300-450 mg x 2 è un’alternativa. [13, 14].

Di seguito mostriamo tre casi di neotroliosi, tutti colpiti da pazienti nell’area di Stoccolma.

Caso 1. Malattia acuta con trombosi intramuscolare

Un uomo di 48 anni con morbo di Crohn trattato con azatioprina e trombocitosi cronica, che ha avuto la sua splenectomia nella sua adolescenza per policitemia, ha cercato cure di emergenza nell’autunno del 2021 con una febbre di 2 settimane e dolore ai polpacci. In precedenza si era presentato in un centro sanitario, dove la febbre era stata interpretata come un’infezione delle vie respiratorie superiori e il dolore come muscoli doloranti/stirati. L’amoxicillina è stata avviata. Quando il dolore al polpaccio è aumentato, è stata sospettata una trombosi venosa profonda e il paziente è stato indirizzato al pronto soccorso. Nell’anamnesi è apparsa una nuova tosse. Aveva una temperatura di 39,1°C, CRP 55 mg/L e un ECG con blocco di branca sinistra. Sono stati sollevati il ​​​​sospetto di embolia polmonare a causa di ECG anomalo e il sospetto clinico di trombosi venosa profonda. Una TAC del torace non ha mostrato embolia polmonare, ma un’ecografia duplex ha mostrato trombosi venosa intramuscolare. Al paziente è stato somministrato un farmaco anticoagulante.

Il paziente è stato ricoverato per accertamenti a causa di febbre inspiegabile e PCR elevata. Un’anamnesi approfondita ha rivelato lievi mal di testa e dolori al collo, nonché diversi morsi di zecca negli ultimi mesi. Sebbene il paziente sia stato trattato con anticoagulanti, durante il periodo di trattamento si è verificata tromboflebite. Le emocolture e i test, ad esempio, per il virus Epstein-Barr e il citomegalovirus, erano negativi. La storia della zecca, combinata con la comparsa di nuovi coaguli di sangue nonostante i continui farmaci per fluidificare il sangue, ha portato al sospetto di neoplasia. Sono stati prelevati campioni per N mikurensis ed è stato avviato il trattamento con doxiciclina 100 mg x 2. Il paziente è diventato libero dalla febbre entro 2 giorni.

La PCR per N mikurensis è risultata positiva. Il paziente è stato trattato per 15 giorni con doxiciclina e si è ripreso completamente 2 settimane dopo la fine del trattamento. L’indagine della clinica per la trombosi non ha rivelato alcun marcatore genetico per una maggiore tendenza alla trombosi.

Il secondo caso: febbre poco chiara e milza ingrossata

Una donna di 65 anni con artrite reumatoide, sclerosi sistemica e fibrosi polmonare che era stata trattata con prednisolone a basso dosaggio e rituximab dal 2013 si è ammalata nel febbraio 2021 con febbre, trombosi venosa profonda nella gamba destra e una nuova insorgenza di splenomegalia e anemia è stata notata. Nella primavera del 2021 è stato eseguito un esame approfondito della febbre presso la Clinica di Malattie Infettive con prelievo e PET-DT senza trovare alcuna spiegazione per la febbre. Durante l’estate è stato osservato un miglioramento clinico, ma si è ammalata di nuovo con febbre e una sensazione generale e mentale di malessere dopo una rinnovata dose di rituximab nell’agosto 2021. I sintomi, così come il ritorno dell’anemia e l’emergere di un aumento delle transaminasi, hanno portato a una nuova indagine nell’autunno del 2021, in cui sono stati inclusi anche campioni più ampi di infezione da zecche.

La PCR per N mikurensis è risultata positiva e il paziente è stato trattato con doxiciclina 100 mg x 2 per 21 giorni. Sono diventato libero dalla febbre dopo 6-7 giorni e gradualmente sono diventato più vigile, sia fisicamente che mentalmente. 6 settimane dopo l’inizio del trattamento, si riprese completamente. In un campione di controllo 3 settimane dopo la fine del trattamento, N mikurensis PCR è risultato negativo.

Caso 3. Febbre intermittente e perdita di peso

Un uomo di 68 anni con artrite reumatoide trattato con prednisolone, rituximab, precedente chemioterapia (R-CHOP) e linfoma a cellule B altamente maligno trattato con radiazioni nel 2011 ha sviluppato febbre ricorrente/intermittente e perdita di peso nell’estate del 2021. L’esame durante l’autunno ha mostrato elevati test di infiammazione e uno splenio ingrossato. Si sospettava un’infiammazione o infezione inspiegabile e il trattamento con rituximab è stato interrotto. Ulteriori indagini presso la Clinica per le malattie infettive nel gennaio 2022 sulla febbre inspiegabile non hanno fornito alcuna spiegazione. I morsi di zecca sono comparsi nell’anamnesi, ma sono state escluse la TBE e la malattia di Lyme. Ulteriori indagini presso la Clinica di Ematologia e Reumatologia hanno portato a una diagnosi di malattia di Still e il paziente è stato trattato con prednisolone e tocilizumab, ma la febbre persisteva. Durante la primavera del 2022, la respirazione del paziente è peggiorata e durante le indagini nella clinica di reumatologia è stata riscontrata una polmonite pneumococcica. Il paziente è stato trattato con sulfonamide/trimetoprim e miglioramento respiratorio.

Durante la primavera del 2022, sono stati diagnosticati due casi di AR presso la Clinica di reumatologia, Karolinska University Hospital, e quindi il paziente è stato sottoposto a campionamento per N mikurensis come parte dell’indagine sulla febbre inspiegabile, che è apparsa per la prima volta molto prima dei problemi respiratori. N mikurensis PCR è risultato positivo e il paziente ha ricevuto 3 settimane di doxiciclina 100 mg x 2 ed è stato curato quando il trattamento è terminato.

discussione

Descrivendo questi tre casi di SM della regione di Stoccolma nel periodo 2021-2022, vogliamo sottolineare l’importanza di considerare questa diagnosi in caso di febbre prolungata in pazienti immunodepressi, in quanto la malattia può essere facilmente interpretata come una ricaduta di una malattia reumatica o ematologica. Neutriliosi dovrebbe essere aggiunta come possibile diagnosi nella febbre intermittente a lungo termine nei pazienti nell’area di Stoccolma, specialmente in quelli con immunosoppressione o assenza di milza. La prevalenza dell’emicrania nell’area di Stoccolma non è ben descritta, ma è stata studiata maggiormente nella Svezia meridionale e sulla costa occidentale [3, 4]. Nella vicina Finlandia, tra il 2013-2014 e il 2015-2018 è stata osservata una maggiore incidenza di N mikurensis nelle zecche. [15, 16]. Dato il numero crescente di casi diagnosticati di emicrania negli ultimi anni nella regione di Stoccolma, combinato con una potenziale sottodiagnosi quando è richiesta un’analisi PCR specifica, è probabile che si presuma che il batterio N mikurensis trasmesso dalle zecche sia stato insediato anche nelle zecche in questa regione.

Durante l’attuale stagione estiva con la minaccia delle punture di zecca, vogliamo sottolineare l’importanza che il sistema sanitario pensi più rapidamente a nuove moniliasi e invii campioni per diagnosi specifiche. Per mappare meglio la malattia e la sua prevalenza in Svezia, è importante diagnosticare i casi sospetti di neotroliosi prima di somministrare il trattamento. Se la diagnosi non viene fatta nei casi di cui sopra, c’è un alto rischio di perdere tutti i casi e di perdere la conoscenza dell’insediamento di N mikurensis nell’area di Stoccolma.

Rivista medica. 2023, 120: 23101

Lakartidningen.se 24-07-2023