La fisi dell’anca non è solo una minaccia per l’anca

In un importante articolo pubblicato su Läkartidningen (2023;120:22128) è stato attirato l’attenzione sul fatto che la fisi dell’anca è una delle cause più comuni di dolore all’anca nei giovani adolescenti. È stato evidenziato che questa condizione può avere gravi conseguenze sullo sviluppo dell’anca se la diagnosi e il trattamento corretti non vengono effettuati precocemente. Purtroppo, la diagnosi a volte avviene in ritardo e il giovane è esposto ai sintomi e al dolore per un periodo più lungo [1]. Questo di per sé è un fattore di rischio per il peggioramento della condizione.

Processi psicologici come l’amplificazione del dolore e la paura del dolore possono avviare e perpetuare un circolo vizioso che migliora l’esperienza del dolore e ha conseguenze sull’umore e sulle capacità funzionali. Ciò a sua volta può influenzare l’esito postoperatorio e, a lungo termine, contribuire allo sviluppo della condizione di dolore nociplastico [2]. In clinica vediamo il rischio che questi giovani finiscano con la sindrome da uso di sostanze iatrogene con oppioidi.

Per questi giovani, che spesso hanno una diagnosi tardiva e che presentano fattori di rischio pre e postoperatori, è importante ricevere cure multidisciplinari che includano le conoscenze e le competenze necessarie per interrompere il percorso negativo che può iniziare con una condizione ortopedica dolorosa. Di seguito viene descritto il trattamento multidisciplinare, basato sul cosiddetto modello di evitamento della paura, di un maschio di 19 anni con una lussazione fisiologica dell’anca sinistra, che ha sviluppato una grave condizione di dolore dopo una diagnosi tardiva e diversi interventi chirurgici.

Descrizione del caso

Una ragazza di 14 anni ha cominciato ad avvertire dolore alla coscia sinistra, e dopo qualche tempo anche alla coscia destra. Solo sei mesi dopo la diagnosi di paralisi del lato sinistro era normale. È stata sottoposta ad un intervento chirurgico d’urgenza con fissazione bilaterale delle viti. Dopo un iniziale miglioramento il dolore è ritornato. Pertanto si è deciso di estrarre la vite bilaterale. Ciò non ha avuto alcun effetto sul dolore e, quando il dolore persisteva, è stata valutata come una diciassettenne da un team del dolore composto da uno psicologo, un fisioterapista e un medico. Ha descritto dolore intenso e persistente, difficoltà a dormire e importanti limitazioni funzionali. Non poteva fare esercizio e la distanza massima percorribile era di 200 metri. La pressione scolastica era forte e lo stato psicologico pessimo. La terapia antidepressiva è stata iniziata 2 mesi fa senza alcun effetto.

Il paziente ha descritto un alto valore di minaccia per il dolore e ha mostrato una serie di comportamenti di protezione ed evitamento interni ed esterni. Ho evitato di caricare la gamba sinistra, con conseguente diminuzione della massa muscolare e della forza. Il team ha valutato la condizione del dolore come dolore misto con componenti neurali, nocicettive e nocicettive. Al momento della valutazione era stato programmato un intervento chirurgico al menisco e pertanto gli interventi in corso sono stati ritardati. Questa procedura non ha avuto alcun effetto sul dolore e al momento dell’intervento si è constatato che le condizioni dell’anca erano così gravi che si è discusso di un intervento protesico. Tuttavia, mancavano operatori sanitari disponibili. Invece, il team del dolore ha suggerito quella che viene chiamata terapia dell’esposizione. È stato consultato un medico ortopedico per escludere eventuali controindicazioni. Al paziente era stato precedentemente offerto un trattamento con oppioidi, ma aveva scelto di rinunciarvi.

La terapia espositiva è stata condotta da uno psicologo con un fisioterapista. L’obiettivo del trattamento era creare un nuovo apprendimento della situazione e quindi ridurre il valore di minaccia del dolore. La speranza era che ciò aumentasse la funzionalità, migliorasse la salute e riducesse il dolore. Innanzitutto, sono state presentate le informazioni sul dolore a lungo termine e sono stati mappati i comportamenti di internalizzazione ed esternalizzazione relativi al dolore. Si è scoperto che la paura principale della paziente era che il dolore aumentasse e che la sua salute mentale successivamente peggiorasse. Attraverso diversi esercizi di esposizione, le previsioni relative al carico sull’anca e sulla gamba sinistra sono state testate e confrontate con il risultato reale. Inizialmente, l’attenzione era posta sullo stare seduti, in piedi e sul camminare. Durante il trattamento venivano assegnati compiti a casa, come usare le scale a scuola (invece dell’ascensore), camminare ogni giorno, ridurre il riposo dopo l’attività e altro ancora. Il paziente ha iniziato a praticare padel e boxe. A poco a poco, l’umore e il sonno migliorarono. I giorni di scuola e lo studio erano più facili da affrontare. Dopo un po’, la boxe è diventata troppo difficile per i miei fianchi e ho iniziato ad allenarmi per la forza 5 volte a settimana. Sebbene il livello di attività aumentasse chiaramente, il dolore diminuiva ed era percepito come meno minaccioso e più gestibile. Quando era una paziente fuori contea, il trattamento è stato effettuato tramite collegamento video per un totale di 10 occasioni nell’arco di 6 mesi. Alla fine del trattamento, il paziente ha riscontrato un dolore quotidiano, ma ad un livello molto inferiore rispetto alla seduta iniziale. Interrompendo il circolo vizioso del dolore, ho ottenuto miglioramenti significativi in ​​termini di livello di funzionalità, intensità del dolore, benessere e sonno. Va sottolineato che ciò è stato fatto in presenza di risultati oggettivi. Naturalmente anche le forti risorse personali del paziente e il buon sostegno dell’ambiente hanno giocato un ruolo decisivo nel raggiungimento di questi risultati.

Chirurgia di preservazione dell’anca negli adolescenti

Gli studi hanno esaminato lo stato mentale preoperatorio e il livello di dolore degli adolescenti sottoposti a intervento di preservazione dell’anca e l’impatto di queste variabili sui risultati chirurgici. Il 10-30% degli adolescenti che hanno sperimentato dolore da moderato a grave 6 mesi prima dell’intervento chirurgico hanno riferito anche sintomi di malattia mentale e strategie di coping inadeguate. [3, 4]. La salute mentale preoperatoria è un importante predittore dell’esito postoperatorio.

I giovani con una malattia mentale peggiore prima dell’intervento chirurgico hanno riportato un dolore postoperatorio più elevato [5]. Il dolore preoperatorio era predittivo del dolore postoperatorio. Il dolore postoperatorio grave e persistente è un fattore di rischio per lo sviluppo di dolore a lungo termine e modelli comportamentali negativi [2, 6]. Attraverso la ricerca, è ormai accertato che le condizioni dolorose nei bambini e nei giovani possono avere gravi conseguenze sul loro funzionamento fisico ed emotivo e sulla qualità della vita. [7]. Il dolore è un’esperienza complessa e soggettiva influenzata da molteplici fattori insieme a un possibile risultato oggettivo che si presume fornisca input nocicettivi. [8]. Negli adulti con malattia dell’anca, è stato dimostrato che i fattori psicologici possono influenzare l’intensità del dolore e il livello di funzionalità più dello stato reale della malattia dell’anca. [9]. Allo stesso modo, è stato dimostrato che i pazienti che riferivano elevati livelli di dolore prima dell’intervento medico continuavano a provare elevati livelli di dolore indipendentemente dall’intervento medico. [10].

Modello di paura ed evitamento

Il modello di evitamento della paura è un modello teorico che spiega come uno stato di dolore a lungo termine possa svilupparsi e persistere attraverso l’influenza multifattoriale. Sulla base di un approccio psicosociale, viene descritto come la catastrofizzazione correlata al dolore e la paura del dolore agiscono come antecedenti della vigilanza del dolore, dell’intensità del dolore, degli affetti negativi legati al dolore, della depressione e del deterioramento funzionale in un circolo vizioso in cui le parti si rinforzano a vicenda. Ciò può portare a perdite e limitazioni funzionali maggiori del necessario a causa della patologia dell’anca [11].

Oggi esiste un modello di psicoterapia consolidato per il dolore, la terapia dell’esposizione, che mira a rompere il ciclo e creare il suddetto nuovo apprendimento per la condizione. Rivelando gli stimoli dolorosi temuti, che di solito sono movimenti, posizioni e sensazioni, alla persona viene data l’opportunità di sentire che le conseguenze temute non si verificano o sono tollerabili. [12, 13].

In conclusione, le condizioni ortopediche dolorose che richiedono un intervento chirurgico dovrebbero essere considerate come potenziali punti di partenza per circoli viziosi che portano al peggioramento della condizione e, di conseguenza, allo sviluppo della condizione dolorosa nociplastica. Con un trattamento adeguato, il decorso può essere interrotto, anche in presenza di risultati soddisfacenti. Per i giovani a rischio è importante ricevere cure multidisciplinari che, oltre all’anca, includano tutta la persona.

Giornale medico. 2023;120:23084

Giornale medico 48-49/2023

Lakartidningen.se 27-11-2023