Doppie linee aeree Il nodo atrioventricolare (AV) può portare a più aritmie [1]. La più consolidata di queste è la tachicardia riflessa del nodo AV, che la maggior parte dei medici ha incontrato in qualche forma durante la formazione universitaria o la pratica clinica. Il reperto più peculiare delle vie di doppia conduzione è la “doppia risposta ventricolare dopo un impulso atriale” (doppia tachicardia atrioventricolare non intrusiva) [2, 3]. Come suggerisce il nome, l’impulso atriale provoca battiti ventricolari, che si verificano attraverso una conduzione parallela nella direzione anteriore. Le condizioni per la doppia risposta ventricolare dopo l’impulso atriale (Fig. 1) sono queste

• La differenza assoluta nel tempo di conduzione avanzata tra le vie nodali atrioventricolari è maggiore del cosiddetto periodo di rifrazione del proprio fascio (durante il quale il sistema di conduzione ventricolare non può essere attivato)
• La conduzione retrograda nella via linfonodale lenta atrioventricolare è bassa o completamente assente.

Con l’aiuto delle seguenti descrizioni dei casi, speriamo di aumentare la consapevolezza della doppia risposta ventricolare dopo un polso atriale all’interno della professione medica svedese.

caso 1

Una donna di 62 anni con cardiopatia ischemica nota, compreso un precedente infarto del miocardio, si è presentata alla nostra clinica nell’autunno 2020 a causa di un aumento dei problemi di palpitazione. Per quanto riguarda la misurazione della pressione sanguigna a casa, in diverse occasioni ha notato un battito basso (circa 40 battiti al minuto) e poi ha avvertito disagio nel corpo, ma ha negato vertigini, svenimenti e sintomi regolari. Indicazione di angina pectoris o insufficienza cardiaca. Stava ricevendo un trattamento con una piccola dose di un beta-bloccante, ma nessun altro farmaco ne regolava la frequenza.

L’ECG a riposo ha mostrato un’immagine coerente con la risposta ventricolare duplex dopo un impulso atriale (Fig. 2, pannello a):

• Solo la prima onda P è stata condotta attraverso il percorso nodale veloce AV
• La seconda onda P è stata condotta attraverso le vie nodali AV (con un leggero disturbo di conduzione nel sistema di conduzione ventricolare, la cosiddetta deviazione)
• La terza onda P è stata condotta solo attraverso il lento percorso nodale AV
• La quarta onda P è stata condotta attraverso entrambi i percorsi nodali AV (con tempi di conduzione leggermente lunghi).

Le ampiezze variabili dell’onda del polso secondario delle vie nodulari atrioventricolari duplex spiegano perché lo sfigmomanometro domestico interpreta il ritmo come lento. Il successivo ECG a lungo termine ha rafforzato il sospetto di doppia risposta ventricolare dopo un impulso atriale con l’immagine ECG che a volte simulava materiale esterno sopraventricolare in gemellaggio (Fig. 2, pannello b).

Alle visite di follow-up nella primavera del 2021, l’ecocardiografia è stata eseguita con risultati normali in termini di anatomia, dimensioni e funzione e i campioni di sangue indicativi erano insignificanti. Sulla base dei risultati dell’elettrocardiogramma, il paziente è stato informato della possibile diagnosi di doppia risposta ventricolare dopo un impulso atriale e ha accettato il rinvio per l’esame elettrofisiologico. Il trattamento con beta-bloccanti è stato interrotto.

Un successivo esame elettrofisiologico è stato eseguito all’inizio del 2022 e ha confermato la presenza di doppie vie del nodo atrioventricolare, in cui è stata eseguita l’ablazione con catetere con modifica del substrato dell’aritmia nella via nodale posteriore (lenta). Il paziente è attualmente in lista d’attesa per la valutazione clinica e l’ECG ripetuto a lungo termine.

caso 2

Un uomo sano di 51 anni ha visitato la nostra clinica nell’autunno del 2010 a causa di palpitazioni cardiache croniche. Per il resto era bravo nel cuore e nei polmoni, fisicamente attivo sia nella vita privata che lavorativa e non aveva problemi di vertigini o svenimenti. Era libero da farmaci, fatta eccezione per una piccola dose di un beta-bloccante che gli era stato somministrato per alleviare i sintomi.

Non sono state osservate anomalie dello stato di riposo sull’ECG, ma l’ECG a lungo termine ha mostrato diversi risultati, suggerendo una doppia risposta ventricolare dopo l’impulso atriale (Figura 3), inclusi episodi che imitano gli impulsi accoppiati aggiuntivi (riquadro B). ), tachicardia sopraventricolare (riquadro C) e aritmia atriale (riquadro D).

Il paziente è stato chiamato a visitare la clinica, poiché sia ​​l’ecocardiografia che il percorso dei campioni di sangue erano insignificanti. Sulla base dei risultati dell’ECG, il paziente è stato informato della possibile diagnosi Doppia risposta ventricolare dopo un impulso atriale, ma non era interessato all’esame dell’elettrofisiologia. Il trattamento con beta-bloccanti è stato interrotto e al paziente è stato chiesto di tornare in clinica se i sintomi peggioravano o se si desiderava un esame elettrofisiologico.

Discutere

La doppia risposta ventricolare dopo un impulso atriale, dovuta alla conduzione parallela nella direzione anteriore attraverso le vie del doppio nodo atrioventricolare, è stata recentemente menzionata per la prima volta nelle linee guida della Società Europea di Cardiologia per la tachicardia sopraventricolare e quindi descritta come molto rara. [4]. A nostra conoscenza, non ci sono casi descritti in precedenza di doppia risposta ventricolare dopo un polso atriale in pazienti svedesi e la letteratura internazionale è limitata a poco meno di un centinaio di casi. [5].

Il sintomo principale di una doppia risposta ventricolare dopo un polso atriale sono le palpitazioni [2]. Nei dati pubblicati non ci sono chiari fattori di rischio per la condizione, ma la sua incidenza sembra essere distribuita uniformemente tra sesso, età e comorbidità, il che può essere ampiamente spiegato dalla mancanza di dati sui pazienti. [3].

Il trattamento di prima linea della doppia risposta ventricolare dopo un battito atriale è la cosiddetta modulazione posteriore del substrato dell’aritmia nella via nodale lenta del nodo atrioventricolare mediante ablazione con catetere (con una percentuale di successo simile a quella della tachicardia atrioventricolare retrograda) [2, 3]. Diversi case report hanno riportato che la condizione può portare a tachicardia con cardiomiopatia con funzione ventricolare sinistra ridotta, che torna alla normalità dopo l’ablazione con catetere. [6–8]. I trattamenti farmacologici, che utilizzano beta-bloccanti e altri antiaritmici, raramente hanno avuto successo a lungo termine [3]Esistono casi clinici di come la terapia con beta-bloccanti abbia causato cardiomiopatia, molto probabilmente ritardando la conduzione in avanti nella via nodale atrioventricolare e prevenendo completamente la conduzione retrograda nella stessa via nodale atrioventricolare. [9].

Se l’onda P è seguita da complessi QRS stretti, la doppia risposta ventricolare può essere determinata dopo un impulso atriale utilizzando un ECG a riposo standard, sebbene la diagnosi formale richieda uno studio elettrofisiologico con una conduzione verificata 1:2. [2, 3, 5]. Come abbiamo spiegato nella descrizione del nostro caso, di solito è necessario un ECG a lungo termine, poiché il quadro dell’ECG nella risposta ventricolare doppia dopo un impulso atriale è dinamico e varia a seconda della frequenza cardiaca e del blocco intermittente delle vie del nodo atrioventricolare. Per lo stesso motivo, può anche essere facile interpretare erroneamente l’immagine dell’ECG come qualche altra aritmia, ad esempio battiti extra sopraventricolari, tachicardia sopraventricolare o aritmie atriali. Per altri risultati dell’ECG che possono indicare la fisiologia del doppio nodo AV, fare riferimento all’articolo di revisione di Manny e Bavrey [1].

Uno studio precedente, che ha valutato sistematicamente la letteratura sulla doppia risposta ventricolare dopo un impulso atriale fino al 2015, ha riportato che circa il 70 per cento dei pazienti a cui era stata diagnosticata un’altra aritmia prima di ricevere la diagnosi corretta ha coniato l’aggettivo “camaleonte ECG del nodo AV “. Dall’autore dello studio [3]. È quindi probabile che vi sia una sottodiagnosi di doppia risposta ventricolare dopo un impulso atriale, sia a livello nazionale che internazionale. Tale affermazione può essere rafforzata in una certa misura dal fatto che, sulla base dei risultati dell’elettrocardiogramma, sono stati identificati due pazienti durante un periodo di 10 anni nella nostra clinica con un’area di raccolta inferiore a 60.000 persone. [10]. Ci auguriamo che queste descrizioni di casi contribuiscano ad aumentare la consapevolezza e la diagnosi della doppia risposta ventricolare dopo un polso atriale all’interno della professione medica svedese.

Leggi anche il commento medico: Nodo atrioventricolare – la misteriosa “scatola nera” con molte funzioni

Giornale medico. 2022; 119: 22029

Giornale medico 34-35 / 2022

Lakartidningen.se 2022-08-23