Il supporto informatico aggiornato in modo errato ha causato un aumento della dose di Waran in due occasioni fino a più di tre volte la dose prescritta. Nel rapporto Lex Maria, la regione di Vastmanland ha affermato che un dosaggio errato potrebbe portare a sanguinamento, ma fortunatamente il paziente ha scoperto lui stesso l’errore e ha contattato le cure.
Nel maggio 2023 è stato effettuato un aggiornamento della versione del supporto informatico utilizzato per prescrivere l’anticoagulante Waran da alcune cliniche specializzate, nonché da tutti i centri sanitari privati e pubblici della provincia. In connessione con l’aggiornamento, le dosi di farmaci precedentemente accettate sono state spostate, ma per la compressa da tre quarti la dose è diventata invece di tre compresse – più di tre volte la dose prescritta.
Il paziente ha scoperto da solo l’errore e ha contattato il suo medico, che ha corretto il dosaggio. Ma nonostante ciò, anche quando è stato inviato il messaggio numero 2 al paziente, che ha richiamato in assistenza, è stata inserita la dose errata. La dose corretta non è stata inclusa nel secondo messaggio poiché le modifiche avvenute durante lo stesso periodo di dosaggio non sono state registrate dal supporto IT al momento della stampa dei messaggi.
La combinazione dei due errori ha fatto sì che il paziente in due diverse occasioni ricevesse lettere a casa contenenti la dose errata, sebbene le operazioni di cura identificassero l’errore dopo il primo evento e modificassero la dose con quella corretta. La regione di Vastmanland afferma che un dosaggio errato avrebbe potuto causare gravi danni sotto forma di sanguinamento, se il paziente non si fosse accorto lui stesso dell’errore in entrambe le occasioni.
C’era anche il rischio di contagiare un numero maggiore di pazienti nella zona, ma il risultato è stato limitato dal fatto che la compressa da tre quarti è una prescrizione raramente prescritta. Inoltre, questa ricetta viene solitamente registrata secondo la forma consigliata “0,75”, che non causa alcun problema tecnico. Solo quando la dose è stata registrata come “¾” il sistema ha letto tre compresse.
Sono state adottate le misure necessarie per ridurre il rischio che eventi simili si ripetano in futuro.
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